Winkelfehlsichtigkeit - Winkelfehlsichtigkeit - Winkelfehlsichtigkeit - Winkelfehlsichtigkeit

 Operation an den geraden Augenmuskeln zur Behebung von Winkelfehlsichtigkeiten

Bei etwa 5% der mit Prismenbrillen korrigierten Winkelfehlsichtigen (auch bezeichnet als latentes Schielen oder Pathophorie) werden Augenmuskeloperationen wegen zu hoher Prismenstärken durchgeführt.

Die „operationswürdige“ Prismenstärke, die von Betroffenen als zu groß (Gläser zu schwer, zu dick) bewertet wird, ist individuell unterschiedlich. So werden oft horizontale Gesamtprismen über 10-15 Prismen längerfristig als nicht akzeptabel betrachtet. Bei Vertikalprismen ist dieser Punkt häufig schon bei etwa 6-10 Prismen erreicht.

Prismen in Gleitsichtbrillen sind auch bei allem technologisch möglichen Individualisierungsaufwand sehr oft schon bei weitaus geringeren Prismenwerten unverträglich. Hier wirken sich zudem noch eine Brechzahl über 1.5 (sog. dünnere Gläser), die Verwendung kurzer Progressionszonen (bei kleinen und schmalen Brillenformen) oder Nahzusätze über 1.5 dpt ungünstig aus. Es hat sogar den Anschein, dass mit zunehmender sog. Optimierung von Gleitsichtgläsern ein notwendiger Prismenanteil unverträglicher wird. Aber preiswerte bzw. einfache Ausführungen führen noch häufiger zu nicht ausreichend gutem Sehen.

Bei Gleitsichtbrillen spielt oft der enorme Zusatzpreis von prismatischen Wirkungen eine nicht zu unterschätzende Rolle. Da „rechnen“ sich Operationskosten recht schnell, auch wenn dies eher kein medizinischer Grund ist. Aber in Anbetracht der „Ungefährlichkeit“ einer Augenmuskeloperation gibt es auch keine gewichtigen Gründe, die dagegen sprechen würden.   

Es gibt bei weiteren 1% der Winkelfehlsichtigen andere Gründe, die zur Operation führen: Der Wunsch, Kontaktlinsen zu tragen oder bei geringen Fehlsichtigkeiten zeitweilig auf die Brille verzichten zu können oder keine Doppelbilder zu sehen, wenn die Prismenbrille abends oder im Schwimmbad abgenommen wird.  

Selbst kleinste Winkel von 1-2 Prismen in der Horizontalen und Vertikalen können sehr genau operiert werden. Es gilt der Grundsatz: Je geringer der Schielwinkel, desto genauer das postoperative Ergebnis und desto weniger Einschränkungen der postoperativen Augenbeweglichkeit. Ob eine Operation bei kleinen Winkeln sinnvoll ist, hat zunächst nicht der Operateur, sondern allein der Patient zu entscheiden. Als sinnvolle präoperative Voraussetzung hierbei gelten, dass vorher der gesamte Winkel stabil über mindestens etwa ein Jahr korrigiert vorlag.

Es hat sich bewährt oder sollte eigentlich eine Selbstverständlichkeit sein, dass der Operateur die Messverfahren, nach denen er seine Operationsdosierungen ermittelt, selbst gut beherrscht und auch anwendet. Er sollte demnach gut ausgebildet sein in der Mess- und Korrektionsmethodik nach H.-J. Haase (strabologische Kenntnisse werden natürlich vorausgesetzt). Ansonsten könnte er sich bei unerwarteten nicht zufrieden stellenden postoperativen Ergebnissen auf unsicherem Boden bewegen und Erklärungen und vor allem Lösungen nicht zielgerecht anbieten. Wenn dann womöglich erst ein zweiter Operateur Schützenhilfe leisten muss, wäre das nicht nur peinlich.  

"Schlüssellochchirurgie"

Im gesamten Gebiet der operativen Medizin ist die Miniaturisierung im Vormarsch. In der Operationstechnik zur Augenmuskelkorrektur bei Winkelfehlsichtigkeiten und Schielen hatte sich Wesentliches in den letzten Jahrzehnten nicht verändert. Es wird noch heute überwiegend mit sehr großzügigen Schnitten die Bindehaut eröffnet, um den Bereich des Muskelansatzes am Augapfel freizulegen und der Muskel durch Kürzung, Faltung oder Verlagerung verändert.

Hierdurch ergibt sich auch für einen noch unerfahrenen Operateur zwar ein sehr guter Einblick auf den zu operierenden Muskel, aber es werden unverhältnismäßig viele Gefäße zerschnitten und eine im Verhältnis zur eigentlichen Operation riesige Wunde geschnitten. Als Folge dieser großen Bindehautöffnung  kann es zu Verziehungen der Bindehaut, zu bleibenden Narben und selten zu dauerhaften Beschwerden kommen. Besonders der lange zirkuläre Schnitt am Hornhautrand und die für den Wundschluss notwendigen Nähte sind für nicht wenige Patienten postoperativ 2 bis 4 Wochen dauernde Befindlichkeitsstörung bis Pein.

Oder, um es einmal bildhaft auszudrücken: um einen Muskel um 2 mm zu verlagern, wird die Bindehaut über eine Strecke von mehr als 25 mm aufgeschnitten und wieder zugenäht.

Manchmal bleiben die hornhautrandparallelen Schnitte dauerhaft sichtbar oder gar langfristig als Fremdkörper spürbar. Die Möglichkeit, nach  solchen Operationen überhaupt Kontaktlinsen tragen zu können, ist dadurch in einigen Fällen versperrt.

Bleibende Beschwerden nach solchen Bindehauteröffnungen durch Wucherungen oder Faltenlegung der Bindehaut können zwar durch eine Revision der Bindehaut vermindert werden, aber das wäre dann eine weitere Operation und neben dem Aufwand für den Betroffenen ein gefühlter kleiner Misserfolg für den Operateur.

In den letzten Jahrzehnten wurden nur wenige neue Operationstechniken mit kleineren Bindehautöffnungen vorgestellt. Die Mehrheit davon hat sich nicht durchgesetzt, weil viele dieser Methoden sind nur mit Einschränkungen und nicht bei allen Altersgruppen durchführen lassen

Zuletzt hat vor einigen Jahren Daniel Mojon eine „Schlüssellochmethode“ zur Augenmuskeloperation detailliert beschrieben und danach weitere Verbesserungen und Vereinfachungen seiner Methode nachgereicht (MISS= minimally invasive strabismus surgery).

Das Prinzip von MISS betrifft also nicht unbedingt die eigentliche Veränderung der Muskelstrecke, sondern  den Zugang zum Operationsgebiet. Dieser macht jedoch den Großteil der postoperativen Beschwerden aus.

Es werden hierbei nur zwei kleine radiäre Öffnungen direkt neben die Muskelansätze geschnitten. Durch diese beiden etwa 4 mm langen Bindehautöffnungen führt man in „Schlüssellochtechnik“ die Muskelveränderungen (Rücklagerung, Vorlagerung, Kürzung, Faltung) durch. Auf die Einzelheiten dazu soll hier nicht eingegangen werden. Sie sind in den Arbeiten von Mojon nachzulesen (minimally invasive strabismus surgery).

Die beiden Bindehautöffnungen werden am Ende der Operation mit auflösbaren Fäden verschlossen. Da sie etwa 6-7 mm vom Hornhautrand entfernt liegen und zudem durch die Lider gänzlich bedeckt sind, führen sie weitaus weniger zu Fremdkörperreizung oder gar Schmerzen.

Ein weiterer Vorteil der kleinen Bindehautöffnungen liegt darin, dass der Heilungsprozess  sehr viel schneller vonstatten geht. So ist das Führen eines Fahrzeuges schon nach wenigen Tagen möglich und auch die Dauer von Arbeits- oder Schulunfähigkeit wird kürzer.

Die MISS-Technik kann bei Patienten jeden Alters durchgeführt werden. Besonders bei Zweit-  oder Mehrfacheingriffen am selben Muskel ist dieses Verfahren von unschätzbarem Wert. So können Schrumpfungen der Bindehaut und dauerhafte Beschwerden durch wiederholte große Bindehautöffnungen an gleicher Stelle vermieden werden.

Die Einführung dieser neuen mikrochirurgischen Schlüssellochtechnik kann schon heute als Meilenstein in der Strabismuschirurgie gelten. Die flächendeckende Einführung der MISS wird wohl  – auch weil das Erlernen sehr viel schwieriger erscheint – noch viele Jahre bis Jahrzehnte dauern.

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